Вопрос по ЭКГ. Признаки перенапряжения.

Я не кардиолог и ЭКГ особенно не знаю, но советую показать вашу ЭКГ нескольким кардиологам а потом сопостаить мнения! Вот!

У Вас есть только один адрес - Московский научно-практический центр спортивной медицины.
Отделение диагностики функционального состояния спортсменов высокого класса.
Только здесь Вас примет квалифицированный спортивный кардиолог.
Адрес: 105120 г. Москва ул. Земляной вал. д.53.(м. Чкаловская, Курская)
тел. 8(095)-916-42-54 Зав. отделением Павлов Владимир Иванович

спасибо за предложение. Но мне кажется что Вы чересчур настойчиво предлагаете услуги вашего центра. И могу предположить, что эта массированная  рекламная кампания проводится не только на skisport.ru, но и на сайтах легкоатлетов, пловцов и т.д. Понятно Ваше желание привлечь клиентов, видимо финансовые вложения в центр были действительно велики. Но не делайте ошибки – не стоит уверять, что в остальных учреждениях сидят профаны. Это не лучший ход для PR- кампании. Это уже вторжение на территорию бесплатных рекламных газет с перлами вида

«Потомственная ясновидящая. Имею 40 ступеней посвящения. Потрясающие результаты в кратчайшие сроки. Устанавливаю сферическую защиту на брак «Союз сердец». Исправлю работу недобросовестных магов и шарлатанов.»

Молва о хороших специалистах распространяется сама собой. А на данном этапе трудно понять – Вы обследуете высококвалифицированных спортсменов или ХОТИТЕ их обследовать, то есть завернуть к себе этот поток. Меня, например, вполне устроили рекомендации кардиолога ВНИИФКа, который участвует в комплексных обследованиях  сборных. Поэтому Вам лучше сослаться на реальных пациентов, если конечно это не врачебная тайна (в таком случае на команды). Потому что никак не соглашусь, что «Есть только один адрес». Мой друг, специалист по ралли-рейдам, обладатель кубка мира 2004 в своем классе машин, посещал несколько светил в области кардиологии, правда иногда с взаимоисключающими диагнозами и рекомендациями. От никаких нагрузок, откинешь коньки, до бегай, ничего страшного. Это лишний раз подчеркивает что эта область очень зыбкая. И быть в ней единственным и непогрешимым – это фантастика.

Ни в коем случае не ставлю под сомнение квалификацию специалистов Вашего центра. Но в плане рекламной компании наблюдается явный перебор. Вы ведь ни одного реального совета не дали по поднятым темам, кроме как приходите к нам, заплатите и на все ответим. Понятно, что в сложных случаях необходимы обследования. Но хотя бы общее направление можно было обрисовать. Например, на мой пробный шар в теме про сведение мышц Вы не ответили. Тогда вэлкам в раздел «Коммерческие предложения фирм», а форум он немного для других задач служит. Без обид. Пока в мою больную тему не вторглись – я молчал. Другие врачи могут действовать по-другому. Например, мне в почту пришло письмо от кардиохирурга, где он без шума и пыли просто предложил помочь разобраться  в моей проблеме.

Кстати, неплохой друг - глава строительной мегакорпорации

(-)              

Полностью согласен с предыдущим сообщением,
надо бы такую рекламу удалять с сайта. Не для этого здесь идут обсуждения, не все покупается за деньги......

Уважаемый Александр!
1)Речь идет о конкретных вещах, а не о рекламе;
2)Мы действительно являемся, если и не единственным, то одним из лучших учреждений в стране в плане оказания медицинской помощи спортсменам;
3) У нас нет цели привлечь спортсменов - они у нас уже есть...Наш центр довольно сильно востребован - в плане УМО, функционального тестирования, оказания реабилитационной помощи, оказания помощи на самых крупных и престижных состязаниях г. Москвы и др.;
4)Реальные пациенты - футболисты и персонал ФК Спартак, Локомотив, Динамо;известные тенниситы, альпинисты и др....Причем мы ведем не только действующих спортсменов, но и лечим известных когда-то атлетов прошлого времени...  Извините, но перечисление конкретных имен и проблем этих спортсменов, действительно, составляет врачебную тайну..;
5)Я действую так, как диктует мне моя компетенция и восприятие окружающей действительности...Ваши сомнения и советы - исключительно Ваше дело и Ваше право...


С Уважением,
Владимир Павлов

Надеюсь, что Вас не слишком задела критика Вашего подхода (судя по п.5 вашего ответа). Позволю все-таки сделать некоторые комментарии.

>> 1)Речь идет о конкретных вещах, а не о рекламе;

Вот в моем начальном посте как раз задан конкретный вопрос:  Какие есть признаки перенапряжения (на ЭКГ), которые несложно интерпретировать не врачу.
А Ваш первый ответ в теме на этот конкретный вопрос никаким боком не ответил. И являлся (в моем понимании окружающей действительности) чистой рекламой услуг. Если бы была конкретная значимая информация, то не последовала бы такая реакция. А вопрос отнюдь не праздный. Мой кардиограф в настоящее время трудится в одной спортшколе, весьма удаленной от московских медицинских центров. И такая информация была бы чрезвычайно полезна для оперативного контроля, предупреждения патологических состояний. Хотя бы на самом примитивном уровне, чтобы был сигнал - что-то не так, нужно отправлять человека к врачу. Сложные случаи, разумеется, будут эскалироваться на другой уровень.


>> 5)Я действую так, как диктует мне моя компетенция и восприятие окружающей действительности...Ваши сомнения и советы - исключительно Ваше дело и Ваше право...

Кроме моего или Вашего восприятия окружающей действительности есть еще кое-что. Если приглашение в специализированный медицинский центр вполне уместно в теме "Куда обратиться к грамотному кардиологу", то на конкретные вопросы все-таки принято отвечать по существу или не отвечать вовсе. В данном случае не было и намека на то, что я собираюсь где-либо обследоваться. Поэтому давайте просто спишем это недоразумение на невнимательность при прочтении.


С Уважением,
Александр Вертышев

Там видел примеры кардиограмм.

Правда, в аналогичной книге Дубровского тоже сеть примеры патологических ЭКГ, но те  примеры относятся к случаям, когда уже на носилках надо выносить. А пограничные состояния может отловить только опытный спортивный врач. Хотя наверняка есть и относительно легко распознаваемые отклонения. Именно об этом хочется узнать.

Очень рад, что речь перешла от критических стрел к конкретному желанию слышать нужные Вам вещи.

Сначала от том, почему я говорю так, как говорю:

1)ЭКГ спортсмена является слишком сложным для интерпретации методом исследования, хотя, и наиболее дешевым. С точки зрения кардиолога стационара и поликлиники, не работающей со спортсменами, каждая 2-ая ЭКГ спортсмена может считаться патологической. Однако, при дальнейшем обследовании этой, так называемой группы с признаками патологии или предпатологии, более или менее адекватная причина для беспокойства выявляется в очень малом количестве случаев.
Говоря медицинским языком, у метода ЭКГ в покое (для атлетов), имеется высокая чувствительность и низкая специфичность и прогностическая ценность.
2) Вследствие вышесказанного, в ряде стран (например, в США),запись ЭКГ покоя не рекомендуется в качестве скрининг-метода диагностики состояния здоровья спортсмена.
3) Конкретные примеры ЭКГ изменений, которые могут встречаться у спортсменов, в основном, связаны с резким преобладанием ваготонии в покое и замедлением проведения импульса по волокнам п.Гиса вследствие желудочковой гипертрофии (в основном, это касается гипертрофии правого желудочка у спортсменов в циклических и игровых видах спорта) - брадикардия, вплоть, до 30 уд./мин (если не сопровождается жалобами на головокружение, потери сознания и др.); синусовая аритмия,  предсердный ритм; неполная блокада правой ножки п. Гиса; высокие зубцы Т в стандартных отведениях; синдром ранней реполяризации желудочков; миграция водителя ритма; функциональная АВ-блокада I степени, а, иногда, и II ст. 1-го типа (с периодикой Самойлова - Венкебаха), могут возникать и явления АВ-диссоциации. Это далеко не все. Хочется сказать, что насчет функциональной АВ-блокады и АВ-диссоциации, со мной многие Российские кардиологи могли бы не согласится и поспорить...Но, есть ряд неоспоримых аргументов, которые я все здесь приводить не буду.

Короче говоря, знание ЭКГ спортсмена и ее особенностей - ЭТО ВЫСШИЙ ПИЛОТАЖ ДОКТОРА КАРДИОЛОГА...Не поймите привратно меня, уважаемый Александр, не хочу сказать, что я идеально знаю этот раздел - его не знает идеально, практически, никто...Этому надо учиться всю жизнь, что и пытаюсь делать, и, вместе с собой учу этому и наших спортивных врачей ординаторов.

Я еще молчу об особенностях ЭКГ высококвалифицированных спортсменов с темным цветом кожи (однако, люди темнокожие люди, большей частью, занимаются не лыжами, а  другими видами спорта - баскетболом, футболом, футзалом и др..) Их ЭКГ способно имитировать многие нехорошие вещи, вплоть до ЭКГ-картины острого инфаркта миокарда (может быть и у белых спортсменов, но реже)....А теперь, представьте,что у такого атлета возникли боли в левой половине грудной клетки, связанные с остеохондрозом (корешковый синдром - не редкость у спортсменов)....В вопросах дифдиагностики этих состояний врачи клинической медицины могут наделать (что уже нами встречалось)немало глупостей          

Теперь все же о том, что как Вы можете избежать ошибок и максимально правильно интерпретировать данные ЭКГ:
1)Что не должно встречаться у здорового спортсмена на ЭКГ: любые экстрасистолы (как наджелудочковые, так и желудочковые); полные блокады ветвей ножек п. Гиса; органическая блокада СА- и АВ-проведения и др. Гораздо хуже, если патологические изменения (экстрасистолы, пароксизм тахикардии и др.) возникают в ответ на нагрузку...Если в ответ на нагрузку есть значительное замедление проводимости в любом отделе проводящей системы миокарда - это также может быть признаком скрытой патологии;
2)ЭКГ может принести гораздо большую пользу при оценке ее в динамике. Наиболее частым признаком начинающегося т.н. "перенапряжения",являются изменения реполяризации (сегмент ST, зубец Т).Особенно, это касается стандартных отведений (в грудных Вы можете не поставить электрод-присоску строго на то место, где он стоял..Соответственно - слегка изменится и картина в этом отведении). Могут возникнуть и изменения зубца P - амплитуда, ширина, форма, положение по отношению к комплексу QRS и др. В этом случае рекомендуется ЭхоКГ-контроль - оценка размеров камер сердца (в особенности, предсердий);
3)Одними из первых маркеров "перенапряжения" являются признаки симпатикотонии в покое (в особенности, через 10-15 минут после пробуждения, или в то время, когда их ранее не наблюдалось)- более высокая ЧСС, низкая вариабельность сердечного ритма (по результатам кардиоинтервалографии)...Хорошо бы, чтобы Ваш кардиограф имел программу анализа вариабельности ритма (она не дорогая и не требует специальных знаний), а еще неплохо - программу для анализа дисперсии QT и поздних потенциалов (может быть полезна для оценки вероятности аритмогенеза).

Однако, поверьте -  то, о чем я сейчас говорю - это крошечная часть огромного массива спортивной кардиологии ... И то, что я Вам рассказал - далеко не все, что в ней есть...

Как бы Вы не хотели делать и интерпретировать все самостоятельно (желание, вполне укладывающееся в психологию спортсмена), Вам все равно придется обращаться к специалистам, обладающими фундаментальными знаниями...Точно так же, как мне приходится регулярно советоваться с педагогами, тренерами, биологами,биохимиками, морфологами, фармакологами и др. специалистами.

С Уважением,
Владимир Павлов
     

Конечно, я понимаю сложность своего вопроса и немыслимое количество нюансов, поэтому я как раз испрашивал о том, что может увидеть не врач. Еще раз спасибо. Буду с нетерпением ожидать выхода статьи.

Возможность анализировать вариабельность ритма имеется. К сожалению аппаратная часть прибора не позволяет нормально снимать ЭКГ под нагрузкой - очень сильный дрейф, и на выходе получается каша, из которой даже QRS комплекс невозможно выделить. Остаются ли какие-либо следы изменения реполяризации (сегмент ST, зубец Т) и замедления проводимости после нагрузки, если делать ЭКГ сразу после нагрузочного тестирования? И как именно они проявляются на ЭКГ (смещение онтосительно изолинии, изменение крутизны нарастания или изменение относительного положения во времени)?

1)Говоря в присланном ранее сообщении пр изменения, которые "могут встречаться у спортсменов", имелись в виду изменения, которые у человека с сидячим образом жизни могли бы считаться патологией, но у спортсменов встречаются с завидной частотой и как маркер патологии себя не проявили;
2)В начале 2006 г. должна выйти моя статья "Особенности ЭКГ спортсмена" в одном из медицинских журналов...Появится - укажу на номер издания.

С Уважением,
Владимир Павлов
     

Уважаемый Александр!

Из изменений ЭКГ, на которые следует обратить внимание после нагрузки (в восстановительном периоде), заслуживают  внимание следующие:

1)Резкое снижение амплитуды зубца Т,его сглаживание или инверсия после нагрузки в тех отведениях, где он раньше был положительным;
2) Резкое смещение сегмента ST кверху или книзу от изолиниии; наибольшего внимание заслуживают горизонтальное, косонисходящее или "корытообразное" смещение. Косовосходящая депрессия ST является, обычно, физиологическим явлением (конечно, до определенной степени).
3)Резкое замедление АВ- и внутрижелудочковой проводимости (замедлением АВ проводимости на  0,02-0,03 с и менее, как правило,можно пренебречь).
4) Нарушения ритма сердца.  

При появлении данных признаков следует обратиться за консультацией к специалисту по спортивной кардиологии.

Буду премного благодарен, если Вы при выходе статьи дадите знать.

С Уважением,
Вертышев Александр.